Anemia por quimioterapia: por qué el hierro en pastillas se queda corto

La anemia es la alteración de la sangre más frecuente durante la quimioterapia, y casi siempre se intenta resolver con un bote de hierro en pastillas. Suele ser el camino más lento: cuando hay inflamación, el intestino deja de absorber hierro por la vía oral. La decisión correcta se toma con una analítica, no por nuestra cuenta.

Lo importante en 30 segundos

• Tener anemia y tener el hierro bajo no son lo mismo. Puede faltar hierro de verdad, o puede haber hierro guardado que el cuerpo no suelta. Se distinguen con dos datos: la ferritina y el índice de saturación de la transferrina.
• La inflamación cierra la puerta del intestino al hierro. Lo hace a través de una hormona llamada hepcidina, que sube con la inflamación y bloquea el paso del hierro de la dieta y de los comprimidos a la sangre.
• El hierro intravenoso rinde más que el oral en esta situación. En un metaanálisis de 8 ensayos aleatorizados con 1.015 pacientes, redujo la necesidad de transfusión frente al hierro oral y mejoró la respuesta hematológica, sin más efectos adversos (Buchrits y cols., J Clin Med, 2022).
• Esto no se compra: se pauta. El hierro intravenoso se administra en el hospital y lo indica el oncólogo o el hematólogo según la analítica. Y el hierro por iniciativa propia no es inocuo.
• La comida no corrige una anemia por quimioterapia, pero sí sostiene el terreno: legumbres y verdura de hoja con vitamina C en la misma comida, y el café y el té lejos de los platos de hierro.

Hay una conversación que se repite muchísimo en los mensajes que recibo: “me ha bajado la hemoglobina, me han dicho que tome hierro y llevo un mes con las pastillas sin que suba nada”. Y no es mala suerte ni falta de constancia. Es que, en medio de un tratamiento oncológico, el hierro en comprimidos juega con las reglas en contra.

Merece la pena entender por qué, porque cambia bastante lo que uno pide en la siguiente consulta.

¿Por qué baja la hemoglobina durante la quimioterapia?

Por varias razones a la vez, y de ahí que a veces cueste arreglarlo tirando de un solo hilo.

• La quimioterapia frena la médula ósea. Es el motivo principal. La médula es la fábrica de glóbulos rojos y los fármacos que actúan sobre las células que se dividen rápido también la enlentecen. Como un glóbulo rojo vive unos 120 días, el efecto se nota de forma acumulativa, ciclo a ciclo: muchas personas llegan al cuarto o quinto ciclo con la hemoglobina bastante más baja que al empezar.
• La inflamación del propio tumor. Un tumor activo mantiene al cuerpo en estado inflamatorio, y la inflamación crónica reduce la producción de glóbulos rojos y secuestra el hierro.
• Falta de materia prima. Hierro, vitamina B12 y ácido fólico son los ladrillos. Si se come poco, hay náuseas, llagas o se ha operado el estómago o el intestino, entran menos.
• Pérdidas de sangre. Pequeñas y continuas, sobre todo en tumores digestivos y ginecológicos, o tras una cirugía reciente.
• El riñón. El riñón fabrica eritropoyetina, la hormona que ordena producir glóbulos rojos. Algunos tratamientos, y la propia enfermedad, bajan esa señal.

Por eso el mismo valor de hemoglobina puede tener causas distintas en dos personas, y por eso la analítica manda.

¿Es lo mismo tener anemia que tener el hierro bajo?

No, y esta es la distinción que lo explica casi todo.

Existen dos situaciones muy diferentes:

Ferropenia absoluta. Falta hierro de verdad: los depósitos están vacíos. La ferritina es baja y la saturación de transferrina también. Es lo que pasa cuando se ha perdido sangre o se ha comido muy poco durante meses.

Déficit funcional de hierro. Hay hierro guardado —la ferritina puede estar normal o incluso alta—, pero el cuerpo no lo suelta. Está retenido en el hígado y en los macrófagos, y la médula se queda esperando materia prima que nunca llega. La saturación de transferrina es baja aunque la ferritina no lo sea.

La segunda es la típica del paciente oncológico, y es la que explica el fracaso de las pastillas. Si la ferritina sale normal y alguien concluye “pues hierro no te falta”, se pierde la mitad de la información: hay que mirar también el índice de saturación de la transferrina, que es el que dice cuánto hierro está realmente circulando y disponible.

¿Por qué el hierro en pastillas casi nunca sube la hemoglobina aquí?

Por una hormona pequeña y muy mandona: la hepcidina.

La hepcidina la fabrica el hígado y su trabajo es controlar cuánto hierro entra en el cuerpo. Cuando hay inflamación —y un tumor en tratamiento es inflamación sostenida—, la hepcidina sube. Al subir, bloquea la proteína que saca el hierro desde la célula intestinal hacia la sangre. Resultado: el hierro del comprimido llega al intestino, se queda ahí y termina eliminándose.

A eso se añaden dos problemas prácticos:

• Las molestias digestivas. El hierro oral estriñe, da náuseas y deja mal sabor de boca. En alguien que ya está con náuseas y con el gusto alterado por la quimioterapia, es una carga añadida que muchas veces hace abandonar el tratamiento a las dos semanas.
• El tiempo. Incluso cuando funciona, el hierro oral tarda semanas en mover la hemoglobina. Entre ciclo y ciclo de quimioterapia, a veces no hay tanto margen.

Nada de esto significa que el hierro oral no valga nunca. En una ferropenia absoluta, sin inflamación importante y con tiempo por delante, es perfectamente razonable. La cuestión es que esa no es la situación habitual durante el tratamiento activo.

¿Qué dice la evidencia sobre el hierro intravenoso?

Que en este escenario concreto rinde más, y que se tolera bien.

El dato más claro viene de un metaanálisis publicado en Journal of Clinical Medicine en 2022, que reunió 8 ensayos aleatorizados y 1.015 pacientes con anemia inducida por quimioterapia. Comparado con el hierro oral, el hierro intravenoso redujo el porcentaje de personas que necesitaron una transfusión de sangre (riesgo relativo 0,72; el número necesario a tratar fue de 20, es decir, hay que tratar a veinte personas para evitar una transfusión) y aumentó la respuesta hematológica, entendida como subir más de 1 g/dl de hemoglobina o pasar de 11 g/dl (riesgo relativo 1,23). No se vieron más efectos adversos, ni leves ni graves, que con hierro oral o sin hierro.

Hay más literatura en la misma dirección. Una revisión Cochrane de 2016 analizó el papel del hierro añadido a los agentes estimulantes de la eritropoyesis, los fármacos que empujan a la médula a producir, y encontró también ventaja para la vía intravenosa. Y las guías de práctica clínica de la ESMO sobre manejo de la anemia y el déficit de hierro en pacientes con cáncer, publicadas en Annals of Oncology en 2018, insisten en lo mismo que vengo diciendo: medir ferritina y saturación de transferrina antes de decidir nada.

Lo digo con todas las letras para que no haya malentendidos: esto no es una recomendación para que pidas hierro intravenoso. Es una administración hospitalaria, con sus indicaciones y sus contraindicaciones —entre ellas, una infección activa—, y la decisión es del oncólogo o del hematólogo. Lo que sí te corresponde es llegar a la consulta sabiendo qué preguntar.

¿Qué analítica conviene tener sobre la mesa?

Para que la conversación sea útil, estos son los datos que dan la foto completa:

• Hemograma: hemoglobina, volumen corpuscular medio y reticulocitos.
• Ferritina: los depósitos.
• Índice de saturación de la transferrina: el hierro realmente disponible. Es el que más se olvida.
• Vitamina B12 y ácido fólico: la otra causa frecuente y fácil de corregir.
• Función renal y PCR: para saber si hay inflamación de fondo y cómo está la señal del riñón.

Con eso, la pregunta que abre la puerta es muy concreta: ¿mi anemia es por falta de hierro o porque mi cuerpo no lo está liberando?

¿Qué puedo hacer yo con la comida?

Sostener el terreno, que no es poco, con las expectativas en su sitio: la alimentación no corrige una anemia provocada por la quimioterapia, pero sí evita sumar un déficit encima.

Lo que de verdad cambia la absorción:

• Vitamina C en la misma comida. El hierro vegetal —legumbres, verdura de hoja, semillas— se absorbe bastante mejor acompañado de pimiento crudo, perejil, tomate, kiwi, naranja o un chorro de limón. Unas lentejas con pimiento rojo rinden mucho más que unas lentejas solas.
• El café y el té, lejos. Sus polifenoles reducen bastante la absorción del hierro vegetal. No hay que renunciar a ellos: basta con dejar una hora o dos de distancia con las comidas principales.
• El calcio, en otro momento. Un lácteo o un suplemento de calcio compite con el hierro. Mejor no juntarlos en el mismo plato.
• Proteína suficiente. Carne, pescado, huevo y legumbre aportan la materia prima para fabricar hemoglobina, y además frenan la pérdida de masa muscular, que es el otro gran problema de estos meses y del que hablé en este artículo sobre la pérdida de peso y de músculo.

Si las náuseas, las llagas o el sabor metálico están limitando lo que entra, ahí está el trabajo real del día a día; lo tengo desarrollado paso a paso en qué comer durante la quimioterapia.

¿Puedo tomar hierro por mi cuenta “por si acaso”?

No, y es uno de los pocos puntos en los que soy taxativa.

El hierro no es una vitamina inofensiva que se elimina si sobra. El cuerpo no tiene una vía eficaz para deshacerse del exceso, de modo que se acumula. Tomarlo sin tener un déficit demostrado tiene tres problemas: puede sobrecargar el hígado, puede alimentar a microorganismos si hay una infección en curso, y despista la analítica siguiente, con lo que se pierde el dato que servía para decidir.

Además interfiere con medicación de uso muy común: levotiroxina, algunos antibióticos, bifosfonatos. Si los tomas, hay que separar las tomas varias horas.

Y la regla general que repito siempre: durante un tratamiento oncológico, cualquier suplemento se consulta antes con el oncólogo, incluido el que se vende sin receta en la farmacia de abajo. Sobre cuáles tienen sentido y cuáles conviene aparcar durante estos meses escribí esta guía.

En el catálogo de OFM no hay hierro, y no es un olvido: es un mineral que se pauta con analítica y con seguimiento, no uno que se elija desde el sofá. Lo que sí tiene sentido en estos meses es cubrir el hueco nutricional cuando se come poco —una fórmula de vitalidad en polvo con vitaminas del grupo B, aminoácidos y coenzima Q10, como Energy+, aporta sin obligar a masticar, aunque quede claro que no corrige una anemia—, y mantener el músculo, donde la creatina monohidrato es, de todo lo que hay en el mundo de los suplementos, lo que mejor evidencia tiene.

¿Todo mi cansancio es por la anemia?

Casi nunca es solo por la anemia, y conviene saberlo para no frustrarse.

La fatiga del cáncer es multifactorial: hemoglobina baja, sí, pero también inflamación, falta de sueño, dolor, medicación, pérdida de masa muscular, ansiedad y días enteros en el sofá. Corregir la hemoglobina mejora, no lo arregla todo. De hecho, lo que mejor funciona para la fatiga oncológica, con más evidencia que cualquier bote, es el ejercicio suave y adaptado, incluso en los días malos. Lo conté entero en fatiga por cáncer y quimioterapia: qué funciona de verdad.

¿Cuándo hay que avisar sin esperar a la próxima cita?

Hay síntomas que no se dejan para la revisión del mes que viene: falta de aire con esfuerzos que antes hacías sin problema, dolor en el pecho, palpitaciones, mareo al levantarte o un desvanecimiento, palidez llamativa, o sangre visible en las heces o en la orina.

Con hemoglobinas muy bajas, o cuando los síntomas aprietan, la transfusión no es un fracaso ni el último recurso: es la herramienta rápida cuando hace falta ganar tiempo.

¿Qué haría yo en esta situación?

Pediría la analítica completa —ferritina y saturación de transferrina, más B12 y fólico— antes de empezar con ningún bote.

Llevaría la pregunta formulada: si es un déficit funcional, si tiene sentido valorar hierro intravenoso en mi caso y en qué momento del ciclo.

Mientras tanto, cuidaría dos cosas que están en mi mano: que en cada comida principal haya hierro vegetal con algo de vitamina C al lado, y moverme todos los días un poco, aunque sean diez minutos de paseo.

Y no me tomaría el hierro de la farmacia por mi cuenta. No porque sea peligrosísimo, sino porque sin la analítica es dar palos de ciego y, en estos meses, la energía que uno tiene merece gastarse en lo que de verdad funciona.